关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构执行基本医疗保险政策
规定考核暂行办法》的通知
各市(区)劳动和社会保障局（劳动局）、卫生局、财政局、物价局，各有关单位：
为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号），根据青岛市人民政府第104号令《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，市劳动和社会保障局、卫生局、财政局、物价局制定了《青岛市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定考核暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
青岛市劳动和社会保障局
青 岛 市 卫 生 局
青 岛 市 财 政 局
青 岛 市 物 价 局
二○○○年六月九日
青岛市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构执行基本医疗保险政策
规定考核暂行办法
第一条 为加强对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定的监督管理，保障参保人员的基本医疗权益，防止浪费，根据《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》制定本办法。
本办法根据实际情况的变化，适时进行修订和调整。
第二条 对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定的考核，由劳动保障行政部门组织医疗保险经办机构会同卫生、物价等部门进行。
第三条 对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定的考核，采取定期检查与不定期抽查相结合的办法。定期检查每季度一次，不定期抽查根据参保人员投诉和结算中发现的问题随时进行，年终总评打分。
第四条 考核的主要内容：
㈠医疗保险基础管理情况；
㈡执行入、出院标准及规定情况；
㈢执行基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围和医疗服务设施标准情况；
㈣执行基本医疗保险收费标准和结算管理的情况；
㈤对列入统筹基金支付范围的特殊疾病门诊治疗管理情况；
㈥基本医疗保险的医疗服务质量。
具体考核标准见附表。
第五条 对医疗机构的考核，每项实际扣分不得超过本项标准分。
第六条 劳动保障行政部门设立医疗保险投诉专用电话，接受参保人员对定点医疗机构的投诉，一经查实，可直接作为全年考核扣分依据。
第七条 社会医疗保险经办机构根据考核结果兑付定点医疗机构全年预留医疗费总额中10%的保证金，兑付标准如下：
年终总评90分以上的，保证金全部兑付；满80分不满90分的，扣减15%；满70分不满80分的，扣减30%；满60分不满70分的，扣减45%；不满60分的全部扣除。
第八条 对严格执行医疗保险政策规定，服务质量特别优良的定点医疗机构，劳动保障行政部门予以通报表彰，并酌情给予物质奖励。
第九条 对严重违反医疗保险规定的，劳动保障行政部门予以通报批评。连续两年年终总评成绩达不到60分的，由劳动保障行政部门取消其定点资格。
第十条 被考核单位要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作。对阻挠、干扰考核工作的，可适当扣减考核分数，拒不接受考核的，取消定点资格。
第十一条 定点医疗机构对被考核结果不服的，可于考核结论作出后15日内向市劳动保障行政部门申请复议。逾期不申请复议的，视为同意。
第十二条 本办法适用于市南区、市北区、四方区、李沧区的一级以上定点医疗机构的检查考核，其它区、市参照执行。
第十三条 本办法自二○○○年七月一日起施行，由市劳动保障行政部门负责解释。
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序号
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项目
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考核内容及要求
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分值
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考核办法
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扣分标准
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一
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医疗
保险
基础
管理
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有健全的医疗保险管理组织,人员配备合理,有一位院长分管医疗保险工作。
各项管理制度健全,医疗文书管理规范。各项医疗保健管理制度落实,参保人满意。
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15分
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①查阅医疗管理组织结构图;
②查阅分管院长职责;
③查阅医疗保险工作制度;
④查阅各种医疗文书是否完整、真实。
⑤听取参保人反映。
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①~④项一项不达标扣5分。
参保人反映、投诉问题被查实的,酌情扣分
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二
序号
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执行入、出院标准及规定情况
项目
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⒈医院管理人员、医务人员因执行各自岗位职责,积极支持医疗保险工作,坚持首诊负责制;
⒉严格按《青岛市基本医疗保险住院病种目录》和有关规定掌握住院标准,不得将不符合住院条件的参保人接收住院,也不得推诿重病号。
⒊转诊转院必须符合有关规定，手续必须完备;
⒋不得分解住院、冒名住院、挂名住院。
考核内容及要求
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25分
分值
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①查阅各自的岗位工作职责;
②查配合医疗保险工作具体措施;
③查是否按《青岛市基本医疗保险住院病种目录》收治住院;
④查参保人患《目录》外病种住院,是否与上报审批病情相一致;
⑤查转诊纪录,看是否符合转诊、转院要求;
⑥查是否有冒名、挂名或分解住院的。
考核办法
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办法①、②、⑤一项不达标扣3分;③④违规每例扣5分;⑥违规每例扣10分。
扣分标准
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三
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基本医疗保险药品、
诊疗项目和服务设施标准三目录落实情况
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⒈严格执行医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准;
⒉严格执行特需用药范围、特殊诊疗项目以及特需特需医疗服务设施的规定;
⒊出院带药应按有关规定严格执行,并记录在病历中;.
⒋大型仪器设备检查阳性率应达到相应医疗机构等级标准要求。
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25分
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①查执行三个”目录”的情况;
②查特需用药、特殊诊疗和特需服务设施使用是否符合规定;
③查出院带药是否符合有关要求;
④查大型仪器设备检查的阳性率。(查总的阳性率)
抽查病历20份及相关材料
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①、②、③项凡不符合要求者，每例扣1分;④
阳性率每低于标准值1个百分点的扣0.2分。
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四
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医疗收费与结算
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执行国家、省、市医疗收费标准,执行《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》、《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算暂行办法》的情况。
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25分
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①查各类收费项目的原始记录与实际是否相符;
②查自费项目是否单独收费、特殊标记,是否有纳入社会统筹基金支付范围的情况;
③查是否将其他不合理收费纳入社会统筹基金支付;
④查各种医疗费用结算报表是否及时准确(抽查报表);以上各种抽查病历各20份及相关材料。
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每例任意一项不达标者扣1分。
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五
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特殊疾病门诊治疗管理
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⒈特殊疾病门诊必须符合规定的标准;
⒉单独建立特殊疾病门诊治疗病历,统一管理,统一保管;
⒊规范使用本式双处方和记账单;
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10分
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①查特殊疾病门诊治疗范围是否符合规定;
②查是否将非规定特殊门诊疾病的诊疗费变通加入社会统筹基金支付范围;
③查是否按规定保管特殊疾病门诊病历;
④查双处方和记账单使用是否规范,且字迹清晰、易于辨认。抽查病历20份及相关资料。
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①项违规每例扣2分;
②项违规的每例扣5分;
③项不达标扣1分;
④项不达标每例扣0.5分。
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