工作的实施意见 按照市委、市政府的部署，《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》）从今年7月1日起首先在市内四区已参加大病统筹企业实施，逐步扩展到城镇所有用人单位及其职工。为了保证新、老制度的平稳过渡，做好在IC卡信息管理系统建成之前的医疗保险管理工作，现就有关问题通知如下： 一、个人帐户管理 在IC卡信息管理系统建成之前，基本医疗保险个人帐户暂实行《青岛市城镇职工基本医疗保险个人帐户专用卡》管理，由社会医疗保险经办机构将个人帐户计入额按月委托工商银行青岛分行计入个人帐户，职工凭个人帐户专用卡可到工商银行青岛分行各储蓄所提取个人帐户资金，到任何一家取得定点资格的医院、所、站和药店就医购药。 二、特殊疾病门诊医疗管理 ㈠申办《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（以下简称《门诊医疗证》）程序： ⒈按《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》规定，患统筹基金支付范围门诊大病的职工，应填写基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表,并将本人近两年病历、医院检查化验结果等资料交本单位，由单位统一报社会医疗保险经办机构审核。 ⒉社会医疗保险经办机构组织专家审核，对符合规定的发给《门诊医疗证》、专用病历、本式双处方、《门诊大病医疗费用明细清单》（以下称《明细清单》）等，并将核定的病种及其并发症写入《门诊医疗证》及专用病历。其中患恶性肿瘤放化疗、白血病化疗、尿毒症透析治疗以及部分器官移植抗排异治疗的参保职工，发给《门诊医疗证》、专用病历和《门诊大病治疗费用记账结算单》（以下简称《记账单》），不发本式双处方和《明细清单》。 对审核不合格的，予以退回；审核中有疑点的，可由医疗保险经办机构统一组织检查鉴定，所需费用由本人负担。 ⒊个人上报审批资料时应在取得定点资格的一级及以上医院中确定一所本人的定点医院,由社会医疗保险经办机构登记后在本人的《门诊医疗证》中注明。 ⒋《门诊医疗证》有效期一年，期满仍需治疗的，可按上述程序重新报批。 ㈡就医程序 ⒈定点医疗机构应设专门窗口负责特殊疾病门诊治疗的管理工作。参保职工登记挂号后，其《门诊医疗证》由专门窗口负责登记保存。 ⒉职工持专用病历、本式双处方、《明细清单》或《记账单》就诊。治疗非本人《门诊医疗证》所核定的疾病不得使用专用病历、本式双处方或《记账单》。 ⒊就诊结束后，参保职工将专用病历、本式双处方《明细清单》或《记帐单》及有关检查、治疗资料装入本人病历袋，交由医院专门窗口保管，同时退还本人《门诊医疗证》。 ⒋因病情变化需转院治疗的，个人有关资料应随同转移。办理转移手续由其他人代办的,需提供本人及代办人的有效身份证件并登记号码，由代办人签字。 ㈢医疗费结算 ⒈使用本式双处方就诊的参保职工，其医疗费用暂由个人垫付。一个医疗年度终结时，定点医院应将专用病历袋及有关资料交还职工，职工凭此及医疗费单据到社会医疗保险经办机构结算。一个医疗年度内个人垫付费用超过5000元时，职工可凭上述材料中途结算，结算后再将有关材料交由定点医院保存。 ⒉恶性肿瘤放、化疗，白血病化疗和尿毒症透析治疗，以及器官移植后抗排异治疗的参保职工，凭社会医疗保险经办机构核发的《记账单》由定点医院实行记账管理。属个人负担的医疗费由定点医院按月直接与个人结算，其余部分每月与医疗保险经办机构结算。定点医院可向职工适当收取押金，但一般不应超过当月个人应负担的医疗费。 三、住院医疗管理 ㈠住院程序 ⒈职工患《青岛市基本医疗保险住院病种目录》（以下称《病种目录》）内疾病符合住院条件的，可在取得住院定点资格的医院中任选一所住院治疗。定点医院应认真核验职工身份证和医疗保险手册。职工住院期间医疗保险手册由医院保管。 ⒉职工患《病种目录》之外疾病确需住院治疗的，应当持医院的证明及个人病历、医院检验报告到社会医疗保险经办机构办理审批手续。 ⒊医院可按规定适当收取住院押金。缴纳押金数额较大的，入院时可先到社会医疗保险经办机构办理基本医疗保险确认手续，定点医院凭基本医疗保险确认证明只收取相当于个人负担部分的押金。凡全额收取职工押金的，社会医疗保险经办机构不再预拨周转金。 ㈡家庭病床办理程序 ⒈参保职工符合《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》第八条规定的条件，需要办理家庭病床的，参保职工或其家属应先到定点医院领取《基本医疗保险家庭病床审批表》，由定点医院填写意见后连同本人医疗保险证、病历等相关材料，报社会医疗保险经办机构。 ⒉社会医疗保险经办机构对相关资料进行审核，符合条件的予以审批。定点医院给予办理家庭病床手续，并按规定收取押金。 ㈢医疗费结算 ⒈医疗周转金的拨付 ①二级及以上定点医院将上年度住院治疗的参保职工人数及医疗费用情况报社会医疗保险经办机构。 ②社会医疗保险经办机构经过测算，向各定点医院预拨基本医疗周转金，并根据各医院实际使用情况适时进行调整。 ③一级及以下医疗机构不拨付周转金。 ⒉定点医院与个人医疗费结算 ①职工出院或家庭病床期满前应持医院出据的《基本医疗保险住院证明》到社会医疗保险经办机构办理《基本医疗保险住院费用结算单》（以下简称《住院结算单》）。 ②定点医院凭《住院结算单》结算应由个人负担的医疗费后，职工即可出院。 ⒊社会医疗保险经办机构与定点医院医疗费的结算 ①定点医院于每月10日前，将上月出院的参保职工医疗费及门诊治疗实行记账管理和家庭病床治疗期满参保职工医疗费进行分类汇总，填写汇总表，连同个人《住院结算单》、《定点医疗机构医疗服务费用明细清单》报社会医疗保险经办机构。其中转院治疗的，由转出、转入医院单列项目申报。 ②社会医疗保险经办机构审核有关资料，按照《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算暂行办法》分别计算出社会统筹基金应支付各定点医疗机构医疗费总额，并于每月25日前将应付费用的90%拨付各定点医院。 ⒋参保职工由急诊观察治疗室直接出院的，其超过基本医疗保险统筹金起付标准的医疗费暂由个人垫付，凭定点医院出据的急诊证明、病历、收据和《医疗服务费用明细清单》，到社会医疗保险经办机构审核报销。急诊观察治疗转为住院治疗的，其费用与住院医疗费合并计算，按住院医疗结算办法结算。 ⒌患者由住院转家庭病床治疗的，家庭病床治疗医疗费与住院医疗费连续计算，个人不再负担起付标准。 家庭病床治疗期满或中断治疗重新办理的，按规定重新计算起付标准。 ⒍职工符合出院条件而拒绝出院的，定点医院自通知出院之日起停止记账，按自费病人处理。 四、新老制度过渡中的有关政策规定 ㈠参加基本医疗保险的单位和职工的缴费基数，暂按照缴纳基本养老保险费的单位、个人缴费基数执行。 ㈡按《暂行规定》参加基本医疗保险后，原大病统筹个人帐户停止计入，按《暂行规定》建立新的个人帐户。原个人帐户结余资金归个人所有，用人单位可将资金委托社会保险经办机构转入职工新的个人帐户，属个人帐户负担的部分也可继续为职工报销医疗费，直至职工本人个人帐户资金用完为止。具体办法由单位自行确定。 ㈢《暂行规定》实施前已参加企业职工大病医疗统筹的非本市常驻户口的外来人员、农工商企业的部分职工可直接参加基本医疗保险。《暂行规定》实施前未参加企业职工大病医疗统筹的外来人员和农工商企业的其他人员，待有关办法出台后再参加基本医疗保险。原正式办理退休，由社会保险机构发放退休待遇的临时工，享受退休职工的基本医疗保险待遇，原医疗补贴停止发放。进入再就业服务中心的下岗职工，参加基本医疗保险后，原医疗补贴停止执行。 ㈣《暂行规定》实施前已参加企业职工大病医疗统筹的个体经济组织从业人员，可继续参加基本医疗保险，按上年度全市社会平均工资的5.2%缴纳基本医疗保险费，并每月缴纳2.5元大额医疗救助金，不建立医疗保险个人帐户，符合基本医疗保险社会统筹基金支付范围和大额医疗救助金支付范围的医疗费由社会统筹基金和大额医疗救助金按规定支付，其余医疗费用由个人负担。《暂行规定》实施前未参加大病统筹的个体经济组织从业人员，待有关办法出台后再参加基本医疗保险。 ㈤企业内已办理内部退休人员，由所在单位按照社会平均工资的5%为其缴纳个人帐户金，由社会医疗保险经办机构记入个人帐户，享受退休职工医疗保险待遇，个人应交纳的大额医疗救助金由单位代扣代缴。 ㈥劳动关系在本市，但长期驻国外、境外人员，经本单位申请，报劳动保障部门批准，驻外期间暂可不参加本市基本医疗保险。 外地驻青机构负责人，如确已在外地参加基本医疗保险，经劳动保障部门批准，可不参加本市基本医疗保险。 ㈦由街道劳动力管理所代管的已办理正式退休的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，其大额医疗救助金由所在劳动力管理所代扣代缴。 ㈧企业因工伤残职工治疗工伤范围医疗费，仍按工伤保险有关规定执行；治疗工伤范围外医疗费，按基本医疗保险规定执行。一至四级因工伤残人员按退休人员的规定参加基本医疗保险，并缴纳大额医疗救助金，其治疗非工伤范围医疗费，享受退休人员的基本医疗保险待遇。 ㈨离休人员、二等乙级以上革命伤残军人医疗费按原渠道筹集，在个人帐户IC卡系统建成之前，个人可在社会医疗保险经办机构确定的范围内任选一所医院作为本人定点医院，看病就医一律在定点医院记账。社会保险经办机构将个人医疗费按规定拨付给定点医院,由定点医院包干使用，超支不补。 ㈩《暂行规定》实施前职工发生的医疗费按原办法解决，《暂行规定》实施后新发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费按本通知规定进行结算。《暂行规定》实施前已住院治疗，实施后仍需连续住院治疗的人员，各定点医院应在《暂行规定》执行之日结清以前费用。 (十一)职工跨年度治疗的，其基本医疗保险起付标准和最高支付限额一律按出院结算时劳动保障部门公布的社会统筹金的起付标准和最高支付限额执行。 (十二)关于用药范围。在山东省基本医疗保险药品目录正式公布之前，我市基本医疗保险用药范围暂按现行的《青岛市公费医疗、劳保医疗人员用药报销范围》执行。其中，肿瘤类治疗的特殊用药，个人自负比例由30%调为15%；器官移植抗排异治疗特殊用药，个人负担比例由30%调为10%。 (十三)关于诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理。在山东省基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施项目范围正式出台之前，我市暂执行《青岛市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施项目准入目录和支付标准》，待山东省基本医疗保险诊疗项目目录和服务设施项目范围规定出台后再作调整。 (十四)用人单位及其职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗救助金。欠缴医疗保险费的，社会统筹基金暂停支付其职工基本医疗待遇，个人帐户停止记入，待企业补齐欠缴部分后，社会医疗保险经办机构按规定补报有关医疗费用，个人帐户予以补记。 原参加大病医疗统筹欠缴医疗保险费的困难企业，经劳动保障部门批准，其退休人员可直接享受基本医疗保险待遇，在职人员自缴纳基本医疗保险费之月起享受基本医疗保险待遇。 (十五)企业建立单位补充医疗保险，需委托社会医疗保险经办机构记入个人帐户的，应于每月缴纳基本医疗保险费的同时将单位补充医疗保险方案、人员花名册连同资金一并报社会医疗保险经办机构，社会医疗保险经办机构根据企业单位补充医疗保险方案的要求，将补充个人帐户的资金记职工个人帐户。 (十六)2000年7月1日至2001年3月31日我市市内四区基本医疗保险社会统筹金起付标准：一级医疗机构为500元；二级医疗机构为670元；三级医疗机构为840元。基本医疗保险社会统筹金最高支付限额为34000元。 二○○○年六月七日 |
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