青岛市城镇职工医疗保险制度
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⒈为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革？ 我国现行的医疗保障制度是在50年代初期建立起来的，包括机关事业单位的公费医疗制度和国有企业单位的劳保医疗制度。40年来，这种公费、劳保医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已经难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题，弊端日益暴露：一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负；二是对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高，效率低，浪费严重，一些医疗单位在利益驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费，一些职工缺乏节约医疗费的意识，"小病大养"，"一人看病，全家吃药"；三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工也基本上是以企业保险为主，职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低，新老企业之间，不同行业之间，职工医疗费缺乏统筹互济，职工医疗保障苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统一的劳动力市场的形成。另外，许多效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量社会矛盾。因此，医疗保险制度改革势在必行。 ⒉建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么？ 按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，这次改革的基本思路，是"低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合。" 所谓"低水平"，就是基本医疗保险的水平，必须与我市现阶段的生产力发展水平相适应，充分考虑财政和企业的实际承受能力。即确定基本医疗保险的水平只能根据可能，不能根据需要，只能提供财政和企业能够承受的基本医疗保障。 所谓"广覆盖"，就是要尽可能使城镇所有的单位和职工参加进来，这是社会保险大数法则的要求，更是建立现代化企业制度，建立社会主义市场经济体制的客观要求。没有一定的覆盖范围，就实现不了医疗保险的互助共济、均衡负担、统筹调剂、分散风险的功能。基本医疗保险制度的实施范围，要覆盖城镇所有用人单位和职工，包括机关、事业单位、中央、省属单位、外商投资企业及其从业人员，并逐步覆盖个体经济组织及其从业人员等。 所谓"双方负担"，就是基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。要改变公费、劳保医疗制度中职工医疗费用由国家和企业包揽的弊端，建立由用人单位和职工共同缴费的机制。这既有利于扩大医疗保险基金来源，也有利于打破医疗保障的大锅饭，增强职工自我保障意识和医疗费用节约意识。 所谓"统帐结合"，就是基本医疗保险制度实行社会统筹和个人帐户相结合，这是具有中国特色的社会医疗保险制度。实行这种办法既可以发挥个人医疗帐户的积累作用，增强个人自我保障和节约医疗费用意识，又可以发挥社会统筹医疗基金的互济作用，解决单位和职工大额医疗风险。 ⒊为什么基本医疗保险的水平要与现阶段生产力发展水平相适应？ 目前，我市的医疗保险制度改革主要还是解决城镇职工基本医疗需求，这是由我市经济发展水平和财政、企业、个人承受能力决定的。根据我市现阶段生产力发展水平，职工基本医疗保险待遇只能是低水平的，只能提供基本医疗保险。在基本保险的缴费水平和支付待遇上，既不能完全照顾现有的医疗消费水平，也不能满足日益增长的医疗消费需求，更不能与发达国家或地区的医疗保险水平攀比。具体到缴费水平，只能根据财政和企业的承受能力，如果缴费水平确定过高，则效益差的企业缴不起钱，效益好的企业由于共济力度过大也不愿意缴，同时，财政也难以承受；具体到基本医疗保险待遇水平，只能根据基金的筹集水平确定，而不能因照顾少部分人的过高医疗消费需求，造成基本医疗保险基金的超支，影响绝大多数参保职工的基本医疗需求。 ⒋加快医疗保险制度改革对深化企业改革有什么作用？ 加快医疗保险制度改革，是深化国有企业改革和做好再就业工作的需要。党中央、国务院提出，用三年左右的时间，通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型亏损企业摆脱困境，力争到本世纪末使大多数国有骨干企业初步建立现代企业制度。实现这一目标的根本措施，一方面要鼓励兼并、规范破产、减员增效、下岗分流和实施再就业工程，解决企业下岗职工分流安置问题；另一方面就是要建立独立于企业之外的社会保障制度，为企业的平等竞争创造条件。建立基本医疗保险制度是落实上述措施的重要内容。建立覆盖城镇所有职工的医疗保险制度，还有利于职工转变就业观念，有利于拓宽就业渠道，从而会推进国有企业改革的进程。 ⒌为什么说医疗保险制度改革是建立社会主义市场经济的需要？ 经济体制改革的根本目标，就是建立社会主义市场经济体制。在市场经济条件下，政府一方面要通过建立市场经济的规则，保护竞争，形成一个追求效率的运行机制；另一方面，要通过建立包括养老、医疗和失业保险等在内的社会保险制度来分散风险，维护社会公平。建立社会保障制度，不仅是政府的基本社会职责，也是我国《宪法》和《劳动法》赋予职工的基本权利。在我国，医疗保险制度作为社会保障制度的基本组成部分，其改革与发展却相对滞后，如果不加快步伐、深化改革，必然会影响我国社会主义市场经济体制建设的整体进程。 ⒍医疗保险制度改革对保障职工基本医疗有什么作用？ 加快医疗保险制度改革，是保障职工基本医疗、增进职工健康水平的需要。党的十五大政治报告指出，提高人民生活水平，是改革开放和发展经济的根本目的。改革开放以来，随着经济的发展，我市人民生活不断改善，职工的医疗需求也日益提高，加之我市城镇职工正步入老龄化状态，老龄人口对医疗和保健方面的需求提高很快，医疗保障问题将变得越来越突出。因此，加快医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，必将为职工的医疗提供可靠的制度保障，增进职工健康水平，维护社会稳定，发挥重要的作用。 ⒎城镇职工基本医疗保险制度与现行的公费医疗、劳保医疗有什么区别？ 建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费医疗、劳保医疗制度的创新和机制转换，主要体现在四个方面：一是改变过去国家为保障职工基本医疗承担无限责任的作法，实现福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障的责任，实现权力与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹使用；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。 8.为什么要建立医疗保险费由用人单位和职工共同负担的筹资机制？ 基本医疗保险费由单位和个人共同负担，是国际上医疗保险的通行做法，我国近年来的医改也普遍实行了个人承担部分医疗费的做法，职工实际已经开始承担了自我保障的责任，只是这次改革以制度方式将个人缴费固定下来。建立这种新型的筹资机制是建立社会医疗保险制度的重要基础，也是医疗保险得以正常运行的关键环节。它有利于拓宽医疗保险费的筹资渠道，使资金来源更广泛、更稳定，职工的基本医疗待遇更有保障；有利于增强职工个人的自我保障意识和医疗费用节约意识，减少不合理的医疗费用支出。 9.为什么基本医疗保险基金要实行社会统筹与个人帐户相结合？ 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，是建立城镇职工基本医疗保险制度的核心内容。社会统筹基金的建立，体现了社会医疗保险互助共济的"大数法则"，有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的统筹调剂，均衡医疗费用负担，分散劳动风险，实现社会公平。个人帐户的建立，则体现了个人所应承担的责任，有利于增强职工个人的健康投资意识，促使职工在年轻、健康时为年老、多病时积累医疗保险基金，以建立起纵向的个人积累保障机制；同时，个人帐户归个人所有，提高了个人的责任感，促使职工个人在医疗消费中自我约束，强化费用支出的制约机制。 新的基本医疗保险制度打破了过去由国家对职工医疗大病小病统包的作法，建立起一种新型的管理机制。门诊费用由个人帐户负担，即小病以自我保障为主，这是因为，小病既不会危及生命，也不会影响基本生活，对这部分医疗费个人完全能保得起，另外，对小病所发生的医疗费用实行自我保障，能有效控制由于患者方面所导致的医疗费浪费现象，节约医疗费用。政府的主要责任就是保大病，大病如果得不到及时治疗，会危及生命，并且费用巨大，如不能妥善解决，会影响职工的基本生活，这是政府保障的主要内容。 10.为什么基本医疗保险管理和服务要实行社会化和属地化？ 基本医疗保险管理和服务的社会化和属地化，是实行社会医疗保险制度的一个基本原则和重要标志，即是要改变原来公费、劳保医疗制度"单位管理"的现状，在较大范围内，打破过去公费、劳保医疗的界限，打破不同所有制单位之间、不同职工身份之间的界限，所有机关、事业、企业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要按属地原则参加当地的基本医疗保险，执行统一政策，实现基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理，以扩大医疗保险的覆盖范围，增强医疗保险基金互助共济和抵御风险的能力，减轻财政和企业的社会负担。这充分体现了国家对劳动者基本权益的保障，适应了建立统一劳动力市场的需要，有利于促进劳动力的合理流动，解除职工的后顾之忧。 11.我市参加医疗保险制度改革的范围是如何规定的？ 我市城镇范围内的所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，均应当参加城镇职工基本医疗保险。其中，中央、省驻青单位及其在职职工和退休人员也要参加我市基本医疗保险。对城镇农工商企业、个体业主及其从业人员、自由职业者、非本市常驻户口的外来从业人员的基本医疗保险，市政府将另行制定办法。 12.为什么基本医疗保险制度要覆盖城镇所有用人单位和职工？ 社会保险必须达到一定的覆盖范围才能实现社会互助共济，这是社会保险的"大数法则"所决定的。基本医疗保险要求覆盖城镇所有用人单位，既遵循了社会保险的内在要求，也照顾了我国社会保险的管理能力。目前我国社会保险还不能覆盖到全体劳动者进而覆盖到全体公民。此外，要求城镇所有用人单位和职工一律参加基本医疗保险，符合当前改革的总体需要：一是体现了社会保险的强制性，是国家规定的劳动者基本权益。原有公费、劳保医疗制度仅覆盖国有单位，对非国有单位职工不能提供基本医疗保障，不利于多种经济成分的共同发展；二是均衡了企业负担，创造了公平竞争的社会环境；三是有利于建立统一的劳动力市场，促进劳动者合理流动；四是有利于增强基本医疗保险基金统筹调剂和抵御风险的能力。 13.我市医疗保险制度改革社会统筹层次是怎样确定的？ 按照国务院医改《决定》的要求，基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。从我市的实际情况看，市内四区与五市三区经济发展水平、医疗消费水平均差别较大，同时考虑到目前社会保险部门的管理手段、管理能力的实际情况，为减少风险，在起步阶段拟以市内四区作为一个统筹单位。其余各区、市各自作为统筹单位，并要按照市政府确定的医改办法和要求，结合当地实际，制定具体实施办法，报市医疗保险改革办公室批准后实施。随着改革的深入和管理经验的积累，以及社会保险组织的完善，再逐步实现全市统筹。 |