青岛市城镇职工医疗保险制度
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㈠基金征缴 14.基本医疗保险费的筹集标准是多少？ 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以在职职工工资总额为基数，暂按照8%的比例缴纳，用两年时间过渡到7%。职工个人以本人工资收入为基数，按2%的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。 15.初次参加基本医疗保险的用人单位应办理哪些手续？ 用人单位和职工个人初次参加基本医疗保险时，应当到社会医疗保险经办机构办理登记手续，核定缴费基数，并预缴一个月的基本医疗保险费作为启动资金，由医疗保险经办机构按规定为职工记入基本医疗保险个人帐户。新建单位在取得营业执照或获准成立后的30日内，持营业执照或登记证书等有关证照，到社会医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。 用人单位招用人员，应当在招用后30日内，到社会医疗保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险手续。 16.用人单位如何缴纳基本医疗保险费？ 用人单位应当按月向社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费，并办理人员增减变化情况；如果用人单位依法转让、分立、合并、破产时，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。 17.个人如何缴纳基本医疗保险费？ 我市确定职工个人基本医疗保险缴费率为本人工资收入的2%。企业职工的缴费基数与养老保险相同，即为本人上年度月均工资总额；机关事业单位职工的缴费基数为人事部门批准的本人工资，具体由社保机构核定；自收自支事业单位如不能按人事部门批准的工资标准发放工资，以上年度本人月均实发工资为缴费基数。国有和县以上集体企业下岗职工个人缴费由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。职工个人缴费由单位从工资收入中代扣代缴。 18.基本医疗保险费从哪些渠道列支？ 用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业从"应付福利费"和"劳动保险费"中列支，国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从"社会保障费"中列支。 职工个人缴纳的医疗保险费不计征个人所得税。 19.基本医疗保险基金如何计息？ 当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。 20．大额医疗救助金如何筹集？ 基本医疗保险制度实施后，为减轻职工患大病后就医的个人负担，我市决定建立大额医疗救助金制度，救助金来源主要由职工共同筹集，即凡参加基本医疗保险的人员，按每人每年30元（每月2.5元）的标准缴纳大额医疗救助金，由个人缴纳。在职职工和未参加养老保险市级统筹的退休人员，由用人单位代扣代交；参加养老保险市级统筹的退休人员，从本人基本养老金中由社会保险经办机构直接扣缴。 职工大额医疗救助金的筹集标准，按照"以支定收、收支平衡、略有节余"的原则，由市劳动和社会保障局根据实际情况的变化适时调整。 21.单位补充医疗保险费如何列支？ 考虑到一些单位原有医疗待遇较高，为保持政策的连续性，保证这部分单位职工的医疗待遇不下降，在参加基本医疗保险的同时，允许这类单位建立补充医疗保险。单位补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从"应付福利费"中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。职工个人可以在自愿的基础上，缴纳补充医疗保险费。由财政拨款的机关和事业单位不实行补充医疗保险的办法。 22．单位补充医疗保险是否实行社会统筹？ 单位补充医疗保险不实行社会统筹，由单位或行业管理。建立补充医疗保险的单位或行业可将部分补充医疗保险费，按职工年龄或其他条件，划分不同数额，委托医疗保险经办机构记入职工基本医疗保险个人帐户；其余部分作为医疗共济金，由单位或行业统一管理，统筹基金可用于以下几个方面：①基本医疗保险范围之内，个人帐户资金用完后，个人负担医疗费较多的职工医疗补贴；②市级及以上劳动模范和技术拨尖人才等特殊政策人员的医疗补贴；③单位或行业确定的其他补贴。 ㈡个人帐户 23．什么是基本医疗保险个人帐户？ 基本医疗保险个人帐户是社会医疗保险经办机构为参保人设立的医疗终身帐户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴费中划入的基本医疗保险费，以供参保人专项用于医疗时支付门诊医疗费和住院医疗费中个人自负部分。个人帐户不足支付时，本人用现金支付。建立基本医疗保险个人帐户的目的在于为参保人年老、体弱、多病时积累医疗资金，同时有利于增强参保人的医疗费节约意识。 基本医疗保险个人帐户资金全部归个人所有，结余滚存，超支不补，并按国家有关规定计息。职工死亡时，个人帐户予以注销，余额按规定继承。 24.怎样办理个人帐户卡？ 个人帐户卡由单位组织，统一到社会医疗保险经办机构办理，个人帐户卡以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。单位办理个人帐户卡时，应携带职工花名册、本人一寸免冠照片和身份证。新参加工作职工，应在参加工作之日起30日内，由用人单位凭有关资料到社会医疗保险经办机构办理。个人帐户卡既是个人医疗基金储蓄卡，又是医疗保险的身份证件。在基本医疗保险起步阶段，医疗保险IC卡系统建立前，个人帐户卡暂由银行储蓄卡代替，身份证件暂使用原《企业职工医疗保险手册》。 25.个人帐户按什么标准计入？ 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人帐户，再从用人单位缴纳的基本医疗保险费中，拿出35%，按年龄分别不同比例计入个人帐户，两项合计为：45周岁以下在职职工按照本人缴费工资的2.7%记入；45周岁及其以上的在职职工按照本人缴费工资的3.5%记入；退休人员按照本人养老金的5%记入（本人养老金低于社会平均工资的，以社会平均工资为基数记入）。 26.个人帐户卡如何使用？ 按照医疗保险改革设想，个人帐户将采用IC卡管理。IC卡由社会医疗保险经办机构制发并定期按规定注入资金。承办金融机构的各网点都设有查询机，参保人员可以随时在承办金融机构的网点圈存资金或查询个人帐户使用情况。各定点医院和定点药店也都设有IC卡结算机，参保人就医购药时，持本人IC卡结算个人自付部分，个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。 在医疗保险改革的起步阶段，由于相关的计算机管理系统一时不能完全到位，个人帐户暂时采用个人储蓄卡的管理办法。即，使用委托金融机构制发的医疗保险个人帐户专用储蓄卡，由社会医疗保险经办机构定期按规定注入资金。参保人可从个人帐户卡中提取现金，用于医疗消费。个人帐户资金不缴纳利息税，且享受优惠利率。 27.异地安置的退休人员和长期驻外人员，个人帐户怎样管理？ 异地安置退休人员个人帐户不使用个人帐户卡，其个人帐户额随养老金发放。长期驻外的工作人员个人帐户金额可以应参保人要求，按年度一次性发给本人使用。 28.参保人调出本统筹地区，个人帐户怎么办？ 参保人调出本统筹地区，个人帐户资金随同转移，无法转移的，可将个人帐户结余资金退还本人，个人帐户同时注销。 29.用人单位和参保人不缴或欠缴医疗保险费，个人帐户怎么办？ 用人单位和参保人应当认真履行缴费义务，欠缴医疗保险费时，在职职工个人帐户暂停记入，按规定补缴后社会保险经办机构予以补记。 ㈢统筹基金 30.什么是基本医疗保险社会统筹基金？ 单位缴纳的基本医疗费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的基金即为社会统筹基金。设立基本医疗保险社会统筹基金是为了通过一定区域范围内社会群体间的互助共济来分担风险，解决职工患大病时的高额医疗费用，以体现社会公平的原则。这种统筹基金社会化程度高，因而能够承担更大的风险，有利于减轻企业的社会负担，也可以解决目前部分用人单位事实上已经无法保障职工基本医疗的问题。 31．基本医疗保险统筹基金支付范围有哪些？ 基本医疗保险社会统筹基金主要用于支付下列医疗费： ①患《基本医疗保险住院病种目录》所列疾病，并住院治疗的； ②患《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》规定的脑中风丧失全部或部分行动能力等六种疾病，经社会医疗保险经办机构批准，在定点医疗机构开设家庭病床治疗的； ③患《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》所列恶性肿瘤放（化）疗、尿毒症患者透析治疗、器官移植者抗排异治疗等疾病，凭《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，在门诊治疗的。 患上述范围内的疾病治疗，要同时符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准规定的范围，凡超出上述范围和目录的医疗费，社会统筹基金不予支付。 32．门诊医疗费由统筹基金支付的范围有哪些？ 职工患下列疾病办理《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》后，在本人定点的医疗机构门诊治疗的医疗费可以纳入社会统筹基金支付范围：⑴恶性肿瘤患者的放疗、化疗；⑵尿毒症患者的透析治疗；⑶器官移植患者的抗排异治疗；⑷高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；⑸肺心病（出现右心衰竭者）；⑹哮喘（年住院三次以上者）；⑺糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；⑻类风湿性关节炎（活动期）；⑼系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；⑽再生障碍性贫血；⑾白血病（需继续化疗者）；⑿其他经社会医疗保险经办机构认定的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。 33．职工在急诊观察室治疗的费用，可否纳入社会统筹基金支付范围？ 参保人患急症在急诊观察室治疗超过起付线以上的费用，可以纳入社会统筹基金支付范围。在急诊观察室治疗后直接出院的，应由社会统筹基金支付的费用暂由个人垫付，凭定点医疗机构出具的急诊证明和《医疗服务费用明细清单》到医疗保险经办机构报销；急诊观察治疗转为住院治疗的，其费用与住院治疗合并计算，按住院治疗结算。 34．职工患哪些疾病开设的家庭病床可纳入统筹基金支付范围？ 参保人患以下疾病，经社会医疗保险经办机构批准，定点医疗机构可为其开设家庭病床，其费用可纳入统筹基金支付范围：①脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者；②骨折牵引固定需卧床者；③恶性肿瘤晚期行动困难者；④严重心肺疾患达到住院条件但更适合家庭治疗者；⑤经住院治疗，病情稳定仍需继续治疗者；⑥其他符合住院治疗的病人因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗者。 家庭病床治疗周期一般不得超过2个月，确需超过时间的，应当另行向社会医疗保险经办机构申请报批，但最长不得超过6个月。 35.因打架斗殴等所发生医疗费能否纳入统筹基金支付范围？ 因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。因交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担。 36．什么是社会统筹基金的起付标准和最高支付限额？ 所谓统筹基金的起付标准即通常所说的"门槛"，是指在统筹基金支付参保职工费用前，职工个人按规定须先用个人帐户支付或个人自负一定数额的医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。 所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的"封顶线"，是指在一个医疗年度内统筹基金最多所能支付的医疗费用。超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而要由大额医疗救助金或其它渠道解决。 37．我市基本医疗保险社会统筹基金的起付标准是怎样规定的？ 我市社会统筹基金支付医疗费的起付标准，是以一个医疗年度为基期，以上年度社会平均工资为基数，按医疗机构的等级确定的：一级医疗机构按6%起付，二级医疗机构按8%起付，三级医疗机构按10%起付。如1999年我市社会平均工资为8405元，据此，2000年社会统筹基金的起付标准：三级医院为840元；二级医院为670元；一级及其以下达标医疗机构为500元。 社会统筹基金的起付标准由劳动和社会保障部门根据社会平均工资的变动情况，每年向社会公布一次。 38．一个医疗年度内两次以上住院治疗，起付线怎样设置？ 一个医疗年度内第二次住院的起付标准减半执行，从第三次住院起不再设起付线。 从参保人第一次将医疗费纳入社会统筹基金支付范围的治疗日起，满12个月为一个医疗年度，医疗年度不同于自然年度。 39．社会统筹基金最高支付限额是怎样规定的？ 我市规定，社会统筹基金最高支付限额为全市上年度社会平均工资的4倍。如1999年我市社会平均工资为8405元，据此，2000年社会统筹基金支付的最高限额为34000元。最高支付限额将随社会平均工资的变化而调整,由劳动保障部门公布。 40．大额医疗救助金如何支付？ 参保人发生超过社会统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，大额医疗救助金支付90%，个人自负10%。在一个医疗年度内大额医疗救助金最高可支付15万元。 41．在"起付线"与"封顶线"之间的医疗费，参保人如何负担？ 在一个医疗年度内，参保人住院治疗或患规定病种门诊治疗的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，按照分档计算累加负担的办法，由社会统筹基金和个人按一定比例分别负担：5000元以下部分，个人负担18%；5000元至10000元部分，个人负担15%；10000元以上至20000元部分，个人负担10%；20000元以上至最高支付限额以下部分，个人负担5%。退休人员的住院医疗费自负比例减半执行。 |