青岛市城镇职工医疗保险制度
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42．职工如何就医购药？ 参保人患《青岛市基本医疗保险住院病种目录》疾病，可以自主选择具备基本医疗保险住院定点资格的医疗机构住院治疗；患列统筹基金支付范围内的特殊疾病门诊治疗，必须持《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》在本人的定点医疗机构就诊；患其他应由个人帐户或自费负担的疾病，可以到任何定点医疗机构或定点药店就医购药。 除急诊和急救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。 43．职工住院治疗还要缴押金么？ 参保人到定点医疗机构住院治疗统筹基金支付范围内疾病时，定点医疗机构可根据参保人的病情及住院医疗费的个人自负比例适当收取住院押金。计算机网络尚未建立前，定点医院可全额收取押金；押金数额较大的，患者可凭《住院证明》到医保机构提前申领《住院结账单》，定点医院根据结账单只收取相当于个人负担部分的押金。 44．职工出院时医疗费用如何结算？ 参保人住院治疗发生的医疗费，出院时只需将应由个人负担的医疗费与医院结清即可，应由社会统筹基金和大额救助金支付的费用由医院与社会医疗保险经办机构结算。 参保人出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自负。 45.职工怎样申办大病门诊医疗证? 参保人患大病需门诊治疗的，本人应填写《特殊疾病门诊医疗证审批表》，与本人以往的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料一起报送社会医疗保险经办机构审批，经医疗保险专家组审核，符合纳入统筹基金支付范围条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（简称《门诊医疗证》），并根据本人意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点治疗医疗机构。定点治疗医疗机构一般在一个年度内不得变更。 46．持《门诊医疗证》治疗其它疾病可否纳入社会统筹？ 不能纳入社会统筹。因为按规定,只有符合《门诊医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费，才能纳入社会统筹基金支付范围,治疗其他疾病的门诊费用，由本人负担。 47.门诊治疗转住院,住院转门诊治疗如何计算和设立起付线? 在门诊治疗期间，因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，住院医疗费与门诊医疗费合并计算，不再单独计算起付线。住院治疗后直接转入社会统筹基金支付范围的门诊治疗，也不再单独计算起付线。 48．持《门诊医疗证》门诊治疗的医疗费怎样报销？ 持《门诊医疗证》进行恶性肿瘤、白血病放化疗、尿毒症血透析、器官移植抗排异治疗所发生的医疗费可参照住院医疗费的结算办法，患者每月底与定点医院只结算个人自负的部分，其余费用由定点医院与医疗保险机构结算。每次门诊治疗费用由定点医院先作记帐处理,第一次门诊时需交相当于一个月个人负担额的押金，其余病种一律先由本人垫付，待医疗终结或医疗年度期满后，持《门诊医疗证》和本人病历、本式双处方以及由定点医疗机构提供的诊断费、治疗费、材料费等明细清单，到社会医疗保险经办机构审核报销。垫付费用超过5000元的，可以中途结算。 49．异地安置和长期驻外工作人员如何就医？ 异地安置和长期驻外工作人员，报经社会医疗保险经办机构批准,可选定当地1至2所公立医院就诊，在非选定医院发生的医疗费用不予报销（急诊住院和有转诊证明的除外）。其发生的医疗费用，按照青岛市基本医疗保险有关规定，凭医嘱及病历复印件、各种费用明细、有效费用单据等由社会医疗保险经办机构审核后给予报销。 50．因公出差、探亲或准假外出的参保人员出现急、危重病时怎么办？ 参保人因公出差、探亲或准假外出在外地出现急、危重病时，可在当地公立医院就诊或住院治疗，其发生的医疗费用，凭医嘱及病历复印件、各种费用明细、有效费用单据等,由社会医疗保险经办机构审核后给予报销。但只能报销其中一所公立医院的医疗费。如出现多所医院的医药费单据，必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。 51．什么条件的患者可向外地转诊转院治疗？如何办理? 异地转诊转院治疗的病人必须符合的条件是：①本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②经本市三级甲等医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症； 异地转诊转院治疗的病人，由就诊的三级医院主治医师以上医生填写《青岛市医疗保险异地转诊转院审批表》（一式叁份），附市级专家会诊意见，由医院医疗保险管理办公室审核登记，经主管院长审查签字，报市社会医疗保险经办机构核准方可转异地公立医院。 52．异地转诊转院治疗费用如何处理？ 异地转诊转院的医疗费先由病人垫付。出院或终结治疗后凭《青岛市基本医疗保险异地转诊审批表》第一联、出院疾病诊断书、住院病历和医嘱复印件及有效费用单据，到市医疗保险经办机构，按规定审核报销, 其个人负担医疗费的比例比在本市就诊提高5%。实行总额预付的医疗单位，患者持上述材料与转出医疗机构结算。 不符合转外地治疗条件，或未经批准擅自转外地治疗的，医疗费等一切费用自理。 53．异地安置的退休人员医疗费如何处理？ 市内四区异地安置居住的退休人员，经市劳动保障行政部门批准，由市社会医疗保险经办机构将其个人帐户余额一次性发放给本人，之后注入其个人帐户的资金可随养老金定期发放。符合医疗统筹基金支付范围的住院医疗费和门诊大病医疗费，按照医疗保险有关规定，由市社会医疗保险经办机构审核报销。 |