青岛市城镇职工医疗保险制度
|
|
59．什么是定点医疗机构？ 定点医疗机构，是指经市或本级统筹的各劳动保障行政部门审查，并经社会医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点医疗机构按等级分为三类：一类为三级医院；二类为二级医院；三类为一级及其以下医疗机构。 60．定点医疗机构应怎样健全组织加强管理？ 定点医疗机构应成立医疗保险办公室，由分管院长负责并有专人管理，职能明确、职责落实；建立健全本院的医疗保险服务管理制度，做到诊疗项目、用药范围、收费标准三公开；医务人员以及有关人员要熟悉医疗保险制度改革的有关政策规定；积极配合社会医疗保险经办机构的工作。 61．定点医疗机构应怎样掌握基本医疗保险参保人入出院标准？ 定点医疗机构严格按《基本医疗保险住院病种目录》掌握住院收治标准，病种目录之外确需住院的应按规定到医疗保险经办机构办理报批手续；坚持首诊负责制，对符合住院条件的应及时收住治疗，不得推诿病人；对不应出院的患者诱导、强制出院；不得冒名住院或挂名住院；转诊必须符合相关条件且手续完备。 62．定点医疗机构应怎样加强基本医疗保险药品、特殊诊疗、服务设施的医疗保险管理？ 定点医疗机构要严格执行国家、省、市有关医疗保险的药品、诊疗项目以及服务设施的有关规定；严格掌握各类特殊诊疗及药品使用的适应症；不得诱导或强制患者接受特殊诊疗项目或自费药品的使用；确需使用的特殊诊疗项目须经审批，确需使用的药品须经患者或家属签字同意，手续完备后方可使用；需紧急使用的，事后应当补办手续并予以说明；不得将医疗保险支付范围外的项目变通记录为范围内项目或将按比例自负项目变通记录为全额支付项目或分解到其它项目中；出院带药应符合标准，不得超标准带药；在入院时向患者或其家属明确告示各类服务设施的收费标准及医保机构的支付范围；不应收费的服务设施项目不能摊派给患者。 63．定点医疗机构应当怎样规范医疗收费与结算？ 定点医疗机构要严格执行国家、省、市有关医疗收费的标准，并按医疗保险机构制定的有关收费结算规定与医疗保险机构进行结算，严禁超范围、变通、重复、分解收费等行为；各类收费项目的记录应与实际相符，保存好原始单据以备核查；及时准确填报各类医疗费用结算的医疗保险统计表。 64．定点医疗机构应怎样加强对纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的特殊疾病门诊治疗的管理？ 定点医疗机构应设"专门窗口"负责对特殊疾病门诊人员进行管理，统一保管专用病历；严格执行基本医疗保险的诊治范围，规范使用本式双处方；负责对部分疾病实行记账管理和结算。 65.对定点医疗机构医疗服务质量有何要求？ 基本医疗保险要求定点医疗机构应做到：服务态度好，服务质量高，患者满意，无投诉；不得将人均住院日和人均床日费用指标分解到各科室；不得因克扣病人费用而导致医疗服务质量降低。 66.定点医疗机构涂改、伪造病历、医嘱或不能提供有效原始收费凭证所涉及的医疗费怎么办？ 凡定点医疗机构涂改、伪造病历、医嘱或不能提供有效原始收费凭证，医疗保险经办机构对所涉及的医疗费一律拒付。 67．什么是定点零售药店？ 定点零售药店，是指经市或本级统筹的各劳动保障行政部门审查，并经社会医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。 68．定点零售药店如何为参保人配药？ 定点零售药店要严格按处方药和非处方药分类管理。处方药应当凭由定点医疗机构的医师开具和定点医疗机构盖章的外配处方购买。定点零售药店要严格按照审方、配方和复核的程序进行配药，并要有药师审核签字。除处方医师外，任何人不得更改外配处方的剂量和配伍，以确保参保人员在定点零售药店所购药品安全、有效。 非处方药，在基本医疗保险药品目录范围内，基本医疗保险参保人可以使用个人医疗帐户资金直接到定点药店购买，定点药店不得超出基本医疗保险药品目录范围或把处方药作为非处方药出售。 69．基本医疗保险用药范围怎样管理？ 基本医疗保险的用药范围，由国家制定《基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）确定，纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：①《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；②符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；③国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。 70．哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？ 以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围： ①主要起营养滋补作用的药品； ②部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类； ③用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂； ④各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； ⑤血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）； ⑥劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。 71.使用《药品目录》中的不同药品，费用支付原则有何不同？ 《药品目录》所列药品包括西药、中成药和中药饮片。西药和中成药列基本医疗保险基金准予支付的药品目录，并在《国家基本药物》的基础上遴选，分为"甲类目录"和"乙类目录"。使用"甲类目录"的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用"乙类目录"的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。 72．哪些药品应及时删除停止使用？ 在国家《药品目录》中的药品，有下列情况之一的，从基本医疗保险用药范围或国家和地方的《药品目录》中删除： ①药品监管局撤销批准文号的； ②药品监管局吊销《进口药品注册证》的； ③药品监管局禁止生产、销售和使用的； ④经主管部门查实，在生产、销售过程中有违法行为的； ⑤在评审过程中有弄虚作假行为的。 73．什么是基本医疗保险诊疗项目？ 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目： ①临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； ②由物价部门制定了收费标准的诊疗项目； ③由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 74．基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些？ 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括三类： 一类是诊疗设备及医用材料，包括：①应用Х-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（У-刀、Х-刀）、心脏及血管造影Х线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；②体外震波碎石与高压氧治疗；③心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置放材料；④各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 二类是治疗项目，包括：①血液透析、腹膜透析；②肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；③心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。 三类是省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。 75．基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目有哪些？ 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目共包括以下五大类： ㈠服务项目类：①挂号费、院外会诊费、病历工本费等；②出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 ㈡非疾病治疗项目类：①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；②各种减肥、增胖、增高项目；③各种健康体检；④各种预防、保健性的诊疗项目；⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。 ㈢诊疗设备及医用材料类：①应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目;②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；④各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 ㈣治疗项目类：①各类器官或组织移植的器官源或组织源；②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；③近视眼矫形术;④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 ㈤其他：①各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 76．什么是基本医疗保险服务设施标准？ 基本医疗保险服务设施标准是明确基本医疗保险服务范围标准和强化医疗服务管理的重要内容之一。基本医疗服务设施标准是指可纳入基本医疗保险支付范围的与医疗技术活动非直接相关的辅助性服务设施（如就诊环境、病房条件）支付标准。 77．哪些医疗服务设施费用不纳入基本医疗保险社会统筹基金支付范围？ 按照国家规定，基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：①就（转）诊交通费、急救车费；②空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费；③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；④膳食费；⑤文娱活动费以及其它特需生活服务费。 78．参保人实际使用的床位费低于或高于支付标准的怎么办？ 参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；事先征得参保人或其家属同意，参保人实际床位费高于基本医疗保险住院床位费标准的，在标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自负；定点医疗机构未经参保人或其家属同意而擅自安排超标准病房或提供超标准服务的，其超出支付标准以上的费用，参保人有权拒付。 79．定点医疗机构的床位费是否公开？ 定点医疗机构必须公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。 |